多图带你回顾｜皮肤癣菌感染病的临床表现、鉴别和治疗
癣（Tinea）是皮肤癣菌引起的浅表真菌感染（表 1 ），皮肤癣菌包括三个属：毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属。根据发病部位不同，皮肤癣菌感染可分为手癣、足癣、甲癣、体癣、股癣等。
表 1.常见的皮肤真菌感染
➢ 体癣（tinea corporis）是指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲板以外的浅表部位的皮肤癣菌感染。
➢ 股癣（tinea cruris）特指发生于腹股沟、会阴部、肛周和臀部的皮肤癣菌感染。
➢ 手癣（tinea mannus）和足癣（tinea pedis）是指/趾间、手掌、足底及手足侧缘的皮肤癣菌感染。
➢ 甲癣（tinea unguium）特指由皮肤癣菌侵犯甲板及甲下引起的指（趾）甲病变，约占所有甲疾病的 50％ 。
体癣和头癣多见于青春期前儿童，而成年人易患股癣、足癣和甲癣。
体癣
体癣的原发病损为单个或多个丘疹、水疱或丘疱疹，大小通常在 1～5 cm ，由中心逐渐向周围扩展蔓延，形成环形或多环形红斑并伴脱屑，其边缘微隆起，炎症明显，而中央炎症较轻或看似正常（图 1 ），伴不同程度瘙痒。
图1. 体癣[1]
体癣可能被误诊为湿疹、银屑病、脂溢性皮炎等其他皮肤疾病（表 2 ）。经验性外用激素治疗后病情加重，应怀疑为皮肤癣菌感染。相反，对于其他非真菌性皮肤病，使用抗局部真菌治疗后病变无改善或加重。
表 2 . 体癣的鉴别诊断
当根据病史和目视检查无法确定诊断时，可借助氢氧化钾（KOH）涂片法镜检辅助诊断。对于非典型病变如皮肤肉芽肿，或持续性病变，可通过使用过碘酸-席夫氏（PAS）染色的皮肤组织病理检查。也可刮取皮损边缘鳞屑行真菌培养及鉴定，但培养周期漫长，临床很少开展。
股癣
股癣（运动员瘙痒）最常见于青少年和年轻成年男性，累及阴囊对侧的大腿上部（图 2 ）。
阴囊本身通常不会发生股癣，但也会发生念珠菌感染。Wood 灯检查可能有助于区分癣和红癣，因为红癣的病原体（微小棒状杆菌）表现出珊瑚红色荧光。如果患者最近洗过澡，Wood 灯检查的结果可能假阴性。
图 2 . 股癣[2]
表 3 . 股癣的鉴别诊断[3]
足癣
足癣通常累及趾间皮肤，但也可扩散到足底、足外侧和足背（图 3、4 ）。急性型表现为脚趾之间的红斑和浸渍，有时伴有疼痛的小水疱。更常见的慢性型特征是趾间鳞屑、剥落和红斑，足底和外侧出现红斑和角化过度。
图 3 . 足癣[2]
图 4 . 足癣[1]
表 4 . 足癣的鉴别诊断
头癣
头癣有四种类型：黄癣、白癣、黑点癣和脓癣，白癣在我国最为常见，多见于儿童，男多于女，主要由小孢子菌属和毛癣菌属所致。
头癣的临床表现多样，早期可能仅限于瘙痒和头皮鳞屑，后表现为一个或多个鳞屑性脱发斑，病发易折断，残根在毛囊口处呈黑点状（图 5 ）。头癣可发展为脓癣，头皮散在脓疱及黄色结痂。头癣患儿通常伴随颈部、枕后、耳后淋巴结肿大，若无上述体征需扩大鉴别诊断，如脂溢性皮炎和斑秃（表 5 ）。
图 5 . 头癣[1]
多于多数病例，查体发现典型表现即可诊断头癣（表 6 ）。非典型病例可通过刮去黑点（断发）行 KOH 涂片镜检寻找真菌孢子。
毛癣菌感染时，镜下可见孢子位于毛干内，称为发内型感染，小芽胞菌感染时，可见成堆排列的小孢子密集镶嵌在毛干外，称发外型感染。由小孢子菌属引起的头癣患者，Wood 灯检查可见亮绿色荧光。
表 5 . 头癣的鉴别诊断
表 6 . 不同症状/体征和在诊断头癣中的准确性[3]
头癣必须用系统抗真菌药物治疗，因为外用药不能穿透发干。不及时治疗可导致瘢痕和永久性脱发。为避免病菌传播，患者和其密切接触者应同时使用 1%～2.5% 硫化硒或 2% 酮康唑洗发水治疗 2 周。
头癣的一线治疗包括灰黄霉素，特比萘芬和氟康唑（大氟康）；对于毛癣菌，首选特比萘芬，对于小孢子菌，首选灰黄霉素。启动治疗后 14 天内不应与家庭成员共用梳子、刷子、头盔、帽子、枕套等个人用品。
患有头癣的儿童应在治疗结束时或在需要时尽早返回进行临床评估，但如果有临床改善，通常不需要进行后续培养。如果孩子没有好转，应询问家长是否遵守治疗方案，并留取病发或皮屑样本培养。如果证实诊断，应使用相同或不同药物启动第二疗程。
甲癣
甲癣特指由皮肤癣菌侵犯甲板及甲下引起的指（趾）甲病变，俗称「灰指甲」。除了常见的以趾甲增厚、易碎、变色为特征的远端甲下型外（图 6 ），甲真菌病还可表现近端甲下型和白色浅表型，后者在儿童中比成人更常见（图 7 ）。
图 6 . 甲癣（远端甲下型）[2]
图 7 . 甲癣（白色浅表型）[2]
甲癣主要的鉴别诊断包括念珠菌性甲床炎和甲沟炎、慢性创伤和银屑病（表 7 ）。甲真菌病的诊断通常应通过 KOH 涂片、培养或 PAS 染色来确认。
最敏感的诊断方法是 PAS 染色，可以通过将脚趾甲剪下或刮除物放在 10% 的福尔马林中送到病理实验室来进行。真菌培养敏感性低，但特异性高。
表 7 . 甲癣的鉴别诊断
甲癣的治疗疗程长（3～6 个月），且复发率高达 50% 。除白色浅表型外，局部治疗通常无效。对大多数患者来说，口服特比萘芬是首选方案。由于趾甲生长缓慢，需要治疗随访 9～12 个月评估疗效。
皮肤癣菌感染的治疗方案汇总
治疗目标是清除病原菌，快速缓解症状，清除皮损，防止复发。外用药、口服药或二者联合均可用于体股癣的治疗，强调个体化用药。
局部治疗
外用制剂多用于手足癣、体股癣中局限性、轻症病例的局部抗真菌治疗。一般为每日 1～2 次，疗程 2～4 周，以咪唑类和丙烯胺类药物最常用（表 8 ）。
咪唑类药物包括咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑、克霉唑、硫康唑、舍他康唑、卢立康唑等。
丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他还有阿莫罗芬（吗啉类）、利拉萘酯（硫代氨基甲酸酯类）、环吡酮胺（环吡酮类），以及咪唑类和丙烯胺类复合制剂等。
同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂，可用于治疗炎症较重的体股癣患者，但应注意避免糖皮质激素的不良反应，建议限期应用 1～2 周，随后改为外用单方抗真菌药物至皮损清除。对于股癣，特别要注意外用剂型的选择，避免刺激反应。
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表 8 . 治疗手足癣的常用局部抗真菌药物及其使用方法[4,5,8]
系统治疗
头癣、甲真菌病、角化过度型等难治性手足癣、泛发性体股癣、及有向皮下或深部侵犯趋势的皮肤癣菌感染，以系统治疗为主，或与局部抗真菌药物相联合的方式。
表 9 . 治疗皮肤癣菌病的系统抗真菌药物及使用方法[6,7]
在皮肤癣菌性甲真菌病的治疗方面，特比萘芬和伊曲康唑是推荐的治疗药物（表 9 ）。
✩ 文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
作者｜蓝鲸晓虎
投稿｜zhangxinyu2@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献（上下滑动查看）
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