梅毒导致的脱发该如何鉴别诊断？皮肤镜来帮忙
梅毒因其临床表现多样，且与多种疾病相似，被称为皮肤科的大模仿者。梅毒性脱发（syphilitic alopecia，SA）是一种由二期梅毒所致的非瘢痕性脱发，其临床特征与毛发镜检查结果相似于斑秃（alopecia areata，AA）。对此，既往研究表明，毛发镜下未见感叹号状发是诊断梅毒性脱发的重要指标。
近期，尼日利亚学者 Agbara IC 等在期刊 Clin Exp Dermatol 上报道了一例毛发镜检查可见感叹号状发的 SA 患者，以强调通过头皮检测和毛发镜检查鉴别 SA 与 AA 的诊断困境，以及整体评估在提高诊断准确性中具有重要作用。
病例介绍
患者男，26 岁，因全头皮斑片状脱发 1 个月就诊。无其他体毛受累，既往无严重发热性疾病、强迫性拔毛、全身症状、口腔或生殖器溃疡病史。患者有 HIV 感染史，近期发生多次无保护的异性性行为。
查体显示，全头皮有多处斑片状脱发区域，呈虫蛀状外观（图 1a， b）。手掌和脚掌有多处角化过度斑片（图 1c ）。对其头皮进行毛发镜检查，脱发区域可见空毛囊、黑点征、感叹号状发、弯曲发、中间毛发和终毛减少，并且以单根毛发毛囊单位为主（图 1d ）。足底皮损皮肤镜检查显示轻度色素沉着性斑片，伴有环状鳞屑性边缘（Biett 征，图 1e ）。
图 1 ：梅毒性脱发患者，治疗前。（a）虫蛀状外观（头皮后部）；（b）头皮前部；（c）足底有鳞屑性斑片；（d）头皮毛发镜：感叹号状发（红圈）、弯曲发（绿圈）、中间毛发（红箭头）、空毛囊单位（黄三角）、黑点征（红三角）；（e）足底皮肤镜检查显示 Biett 征。
该患者确诊为 SA ，并与弥漫性 AA 进行鉴别诊断。其性病研究实验室试验（VDRL）结果呈阳性，但由于资金短缺，无法进行梅毒螺旋体特异性抗体试验。
立即给予患者苄星青霉素 G 肌内注射治疗，效果良好，掌跖病变消退，且 3 个月内头发完全再生（图 2 ）。
图 2 ：梅毒性脱发患者，治疗后。（a）头皮毛发再生：头皮前部；（b）头皮后部；（c）足底鳞屑性病变消退。
病例学习
SA 的虫蛀状外观相似于 AA 、头癣和拔毛癖等其他非瘢痕性脱发。该病例根据患者的性病史、Biett 征和 VDRL 试验阳性结果确诊为 SA 。回顾性分析发现，患者经抗生素治疗后，掌跖病变迅速消退，并在 3 个月内实现头发完全再生，进一步证实诊断。
由于 SA 毛发镜检查结果无特异性，且与其他非瘢痕性脱发的结果相似，因此被称为毛发镜中的「伟大的模仿者」。
既往有研究表明，毛发镜检查中未见感叹号状发是 SA 的诊断指标，感叹号状发也被视为 SA 与 AA 鉴别诊断的标志物。然而，检索相关文献发现，既往已有 1 例 SA 患者被报道有感叹号状发，且本例患者的毛发镜检查中也可见感叹号状发，这使得 SA 与 AA 的鉴别诊断更加困难。
确诊 SA 通常需行血清学检查、免疫组织化学和聚合酶链反应检测。但在资源贫乏地区，以上检测方法中大多数都难以获得或负担不起。因此，针对患者危险因素与临床特征进行综合评估在 SA 诊断中具有关键作用。
综上所述，本病例表明，既往作为 AA 诊断与鉴别标志物的感叹号状发，也可在 SA 中看到，强调了 SA 与 AA 的鉴别诊断存在困难。对此，全面评估可提高诊断的准确性，尤其在资源贫乏地区，综合考量危险因素与临床特征至关重要。
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参考文献
[1] Agbara IC, Nnaji TO, Enechukwu NA, el,at. Navigating diagnostic challenges in syphilitic alopecia: insights from dermoscopy. Clin Exp Dermatol. 2024 Feb 14;49(3):273-275. doi: 10.1093/ced/llad374. PMID: 37897412.
策划｜Terry
作者｜高山子
投稿｜zhangxinyu2@dxy.cn
题图｜站酷海洛
