斑秃太严重竟会全秃？掌握这3点，及早识别它！
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斑秃的关键临床特征包括脱发的模式和速度、感叹号样毛发以及伴随甲营养不良。
随着时代的发展，秃头也越来越困扰着人们的生活。而斑秃作为其中一种。属于免疫介导性慢性疾病，累及生长期的毛囊，可导致非瘢痕性脱发。本文将讨论斑秃的临床表现和诊断，希望能为各位医师提供参考。
图1：斑秃
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斑秃太严重，当心会全秃！
斑秃在全世界都有发生，估计患病率为1例/1000人，终生患病风险约2%[1]。儿童和成人均可出现斑秃，且发病率无性别差异。其他因素可能会促发斑秃发作，如感染、药物和疫苗接种。
一项研究发现，斑秃患者的血清25-羟维生素D水平显著低于健康对照，且血清维生素D水平与斑秃的严重程度呈反相关，因此有人提出维生素D可能和斑秃有关[2]。
该病多表现为分散于头皮的光滑斑片状脱发，但也可发生于其他毛发生长区域，如眉毛、睫毛、胡须和四肢。严重斑秃患者可能会失去所有头发（全秃）或全身毛发（普秃）。
图2：全秃
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3大关键特征，教你识别斑秃
斑秃的关键临床特征包括脱发的模式和速度、感叹号样毛发以及伴随甲营养不良。
脱发
斑秃多发生于头皮，但也可见于任何毛发生长区域，如睫毛、眉毛、胡须、四肢或其他区域。其中最常见的临床类型为斑片状脱发，表现为分散的光滑圆形毛发完全脱失区域，可经数周时间发展而成。斑片状脱发区域可能保持分散状态，也可扩大并融合成形状奇特的脱发区域。
脱发通常没有症状。毛发脱落前可能偶尔会有瘙痒或烧灼感。
一部分患者的斑片状脱发会进展为全秃（头发完全脱落）或普秃（全身皮肤的毛发完全脱落）（弥漫性脱发后偶尔会迅速出现全秃或普秃）。
较少见的脱发模式包括匍行性脱发、罕见的马蹄形脱发以及弥漫性斑秃：
匍行性脱发：沿枕骨蔓延的带状脱发
马蹄形（反向匍行性）脱发：脱发涉及额部、颞部和头顶，但不累及头皮外缘的一圈头发，类似于男性型脱发
弥漫性斑秃：斑秃有一种罕见的亚型，表现为快速进展的广泛性头发脱落，特征为急性广泛性脱发，然后在数月内重新长出头发（急性弥漫性全秃）。
胡须脱落可能是男性的初始表现或唯一表现。斑秃最初可能不会累及白发，导致出现多处新脱发区域的成人患者看似是头发迅速灰白。
惊叹号样毛发
惊叹号样毛发是斑秃的常见表现，具有诊断意义，表现为折断的短发，近端比远端细。其通常在扩张的斑片状脱发区域边缘出现，稍微用力就能拔出。
图3：惊叹号样毛发
指（趾）甲异常
据估计，有10%-20%的斑秃患者存在甲受累，重度斑秃患者的发生率可能更高。甲疾病可能会在活跃的毛发脱落之前或之后发生，也可能是同时存在。
甲板点状凹陷最为常见，但也可出现其他多种异常，包括糙甲症（甲板粗糙）、脆甲症（甲板纵裂）、甲半月红斑、甲剥离（远端甲板与甲床分离）和脱甲病（近端甲板与甲床分离）。甲受累与病情更严重有关。
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病史和体格检查，这些要点需注意
病史和体格检查通常足以诊断斑秃。提示斑秃的临床特征包括分散性光滑的毛发迅速脱落区域，最多仅轻微发红。
病史
患者的病史信息应包括脱发的发作情况、持续时间以及相关症状。大多数斑秃患者为突然发生无其他症状的脱发。由于斑秃有可能自行恢复和复发，患者可能会提到既往脱发史。
体格检查
体格检查应包括仔细检查头发、头皮及其他毛发生长区域，以评估脱发的分布情况和范围，并寻找有无提示其他毛发或头皮疾病的线索。光滑的圆形或不规则非瘢痕性脱发区域是斑秃的典型表现。
仔细视诊可能会发现感叹号样毛发，这是具有诊断价值的斑秃表现。但感叹号样毛发有时很难发现，并且不存在也不能排除斑秃。头皮检查应该包括评估斑片状脱发区域内的毛囊口，无法查见毛囊口提示瘢痕性脱发。
拉发试验有助于确定活动性脱发。
头发和头皮的皮肤镜检查（也称为毛发镜检查）有助于观察有无符合斑秃的表现。皮肤镜检查发现包括黄点、短毫毛、黑点、逐渐变细的毛发和断发。也可能会观察到念珠状样缩窄的营养不良性毛发纤维。
甲检查可能会发现支持斑秃的甲异常。
活检
活检通常仅用于详细采集病史和体格检查后依然诊断不明的患者。活检最好在活动性脱发区域的边缘实施，至少需包含数根残留毛发。
我们通常会在头皮进行2处4mm的钻孔活检，深度达皮下脂肪层。这样就可以将一份样本制作为常规纵向切片，另一份则制成水平切片。如果仅获取一份标本，采用水平切片更有利于检查组织学特点。
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有这7类因素，当心复发
毛发常会自行再生。大约50%存在局限性斑片状脱发的患者会在1年内恢复，但几乎所有患者都会经历多次发作。患者也可表现为同时存在持久性脱发区域和毛发再生区域。重新长出的毛发有时最初是白色毫毛。
斑秃也可能会持续数年或始终存在。大约10%的斑秃患者进展为全秃或普秃。以下因素会增加不良预后和复发风险：
儿童期发病；
病情严重，特别是全秃或普秃；
病程超过1年；
颞部和枕部外围头皮带状脱发（匍行性脱发）；
甲疾病；
特应症；
斑秃家族史。
参考文献：
[1]Strazzulla LC, Wang EHC, Avila L, et al. Alopecia areata: Disease characteristics, clinical evaluation, and new perspectives on pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2018; 78:1.
[2]Aksu Cerman A, Sarikaya Solak S, Kivanc Altunay I. Vitamin D deficiency in alopecia areata. Br J Dermatol 2014; 170:1299.
[3]Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, et al. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2010; 62:177.
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：循循守月
本文审核：唐教清
：茜茜
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