好医保拒赔又出新花样，权威专家治疗方案，被“看说明书”拒赔
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好医保的理赔，成了老大难问题，几乎每天都能接到各种拒赔案的咨询，我就很奇怪，为什么总是好医保的消费者来投诉，其他的医疗险很少呢？是幸存者偏差吗？
确实，作为中国目前销量最大的百万医疗险产品，好医保从来不缺乏关注度。其宽进严出的产品特性，使得其从来不缺乏拒赔的话题。
但这次吕先生被好医保拒赔的理由，刷新了我有限的认知。
案件经过：
2018年6月17日，投保人吕先生为49周岁的父亲在支付宝上购买了一份好医保-长期医疗。
【发病】：
2019年6月，父亲感觉上腹部隐隐作痛，于是6月15日去了上海肝胆医院，做了上腹部增强MR（磁共振增强扫描），显示：主胰管扩张，胰体尾部稍饱满及周围脂肪间隙模糊，左侧肾前筋膜增厚，待排胰腺炎，少量腹水。
针对这个增强MR报告，当时的大夫诊断说没事，于是吕先生和父亲就回家了。但是回去以后，父亲仍持续腹部隐痛，并出现了腰背部疼痛，于是2020年1月9日-20日，又在当地一家医院做了全面检查，最后的增强MR显示：胰腺体尾部肿块，考虑为胰腺癌并腹膜后淋巴结转移。
病情已然非常凶险了，吕先生立刻带着父亲直奔上海复旦大学附属肿瘤医院，因为这是中国治疗胰腺癌最权威的医院之一，里面有着中国最顶尖的胰腺癌专家虞先濬。
虞先濬
主任医师、教授、博士研究生导师
上海市胰腺肿瘤研究所所长
复旦大学胰腺肿瘤研究所所长
复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员
中国医师协会胰腺病学专业委员会委员
【确诊和治疗】：
患者1月23日住进了复旦大学附属肿瘤医院。根据各种检查，诊断为【胰体尾部恶性肿瘤】，虞教授亲自制定了化疗+手术的治疗方案。
2020年1月23日，开始术前化疗，方案是：白蛋白结合型紫杉醇200mg+吉西他滨1.6g；
2020年2月1日，化疗一周后，进行了胰体尾切除+脾脏切除手术，2月5日出具了病理报告，结论是【导管腺癌】并有淋巴结转移。
手术由虞教授亲自主刀，非常成功，患者于2020年2月26日出院，并定于3月17日开始进行第二阶段化疗，化疗方案依然是：吉西他滨1.4g+白蛋白结合型紫杉醇180mg。
【理赔】：
第一次理赔：
5月4日，吕先生通过支付宝提交了第一次理赔申请，内容是住院的花费+住院前的门急诊费用，自付部分的花费，只扣除了161.5元的非保障范围内费用后，基本得到了100%的报销。
第二次理赔：
6月4日，又提交了第二笔理赔申请，这次申请的是手术前那次化疗中【注射用紫杉醇（白蛋白结合型）】药品费用5000元，也100%赔付了。
针对这个化疗药物，保哥要仔细说明一下，因为后面的理赔争议，主要就是集中在这个药品上面。
注射用紫杉醇（白蛋白结核型）属于社保外自费药，由医生开具处方，患者自行在药房里购买，然后送到医院备药，医生的处方上也会注明自备。
根据虞教授制定的化疗方案：吉西他滨1.4g+白蛋白结合型紫杉醇180mg
每次化疗得用2瓶紫杉醇，每瓶2500元，一个月化疗3次，每月的总费用就是15000元。这对于普通工薪家庭而言，是一笔不小的花费。
幸亏买了保险！，吕先生一开始非常庆幸自己为父亲购买了百万医疗险，解决了自己沉重的医疗费负担。
但是。。。。高兴没有持续太久，问题接踵而至。
第三次理赔：
6月底，吕先生集合了父亲出院后化疗的费用，共计28626元，申请了第三次理赔。
这次的理赔却开始了曲折离奇的经历。
好医保客服先是来电话说，（白蛋白结核型）紫杉醇未经医保报销，只能按照60%比例报销。
吕先生——不是我不报啊，是医保不给报啊！全自费药，医院都没有，让我们去药房买的。
客服——好，我跟理赔部门再反馈一下，稍后再答复您
又过了几天，客服却又给出了更令吕先生错愕的答复，这次连60%都不给报了，整个都拒了，后续的化疗，这个【紫杉醇】也不能报了。
简直就是晴天霹雳啊！
理由也很奇葩：【紫杉醇】不属于合理且必须的药物。
胰腺癌全国权威专家虞先濬教授开的处方，为什么不属于合理且必须的药物？
好医保客服的专业回答，让人大跌眼镜：
因为我们看了【紫杉醇】的说明书，这是治疗乳腺癌的药物，不是治疗胰腺癌的，所以不属于合理且必须的药物。
看说明书拒赔，保哥还是第一次遇到。我在网上查了查紫杉醇的说明书：
在说明书里的适应症里，也确实是写着【紫杉醇】是用于治疗卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌的。
但是，虞先濬教授可是全国的胰腺癌权威啊，还能乱开处方？
保哥又深入的查询了关于胰腺癌方面的资料，才搞明白了这个化疗处方的意义。
注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是美国Abraxis公司研发的新一代紫杉醇药物，2005年在美国上市，2009年进入中国，目前已在全球超过35个国家上市。被FDA批准用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；以及局部晚期或转移性非小细胞肺癌的一线治疗。
但随着医学研究的发展，白蛋白结核型紫杉醇（Abraxane）可改善晚期胰腺癌患者的总生存，并且写进了最新版的NCCN指南里。
NCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。
我们可以看到，在NCCN指南手册里：对于局部晚期胰腺癌和发生远处转移的胰腺癌，全身状况良好的患者，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇都是一线治疗方案。
由此可见，虞先濬教授为患者制定的化疗方案是获得国际医学界广泛认可的胰腺癌标准治疗方案。
这样的药物，好医保你们还能说不是合理且必须的吗？
这不仅仅是合理且必须的药物，而且是救命的药物啊！！！
总结
这次好医保的看说明书拒赔，又一次把宽进严出的产品风格，演绎到了一个新的高度。
好医保根据药品说明书拒赔的创新思路，再一次扩宽了他们拒赔的理论边界。
原来拒赔可以这么简单，看看药品说明书就能否定权威医师的专业处方！
对于这次的理赔争议，我已建议吕先生要进行申诉来维护自己的权益，不排除最终诉诸法律的途径，这也是好医保转递给吕先生的最终解决方案不服就来告我啊！
如果这个案件不得以纠正，告你那是必须的，等着吧！
后续保哥会持续关注此案件的进展，第一时间分享给大家。
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