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转自小荷健康App真实医生笔记

胰腺癌被称为癌中之王，世界卫生组织报告的5年生存率仅为10%左右。但是，随着手术技术的不断完善和围手术期辅助治疗方案的不断优化，胰腺癌的治疗效果有了显著提高。在这里，我给大家介绍一位胰腺癌患者的诊治情况。

一、初识患者

患者王阿姨，57岁，2年前因为"间断呕吐3月，腹痛伴皮肤黄染1月余"就诊，既往吸烟20年，每天吸烟5支左右。查体发现患者皮肤巩膜重度黄染，右上腹部可触及肿大的胆囊。化验显示胆红素、转氨酶、转肽酶显著升高，肿瘤标记物CA199显著升高（308.7U/ml）；完善腹部增强CT和MRI显示肝内外胆管和胰管扩张（图1、图2），胰头部存在直径约2cm的乏血供病灶（图3）。

二、患者的治疗过程

患者入院后完善检查，多学科讨论考虑胰头癌阻塞胆管和胰管诊断明确，未见明确重要血管受侵和远处转移。因患者肝功能损伤严重，直接手术后胰瘘等并发症发生风险较高，遂于2019年2月20日局部浸润麻醉下行经皮经肝穿刺胆道置管引流术（PTCD，图5），术后每日引流胆汁800ml左右，术后1周复查化验显示肝功能明显好转，胆红素降至100umol/L以下。

2019年2月27日全身麻醉下行腹腔镜下根治性胰十二指肠切除术（图6，手术切口），术中切除肿瘤及可能发生转移的区域淋巴结，进行消化道重建。术后病理报告：胰头部高分化腺癌，大小2×2×1.5cm，侵犯周围脂肪组织，可见脉管内癌栓及神经侵犯。给予营养支持、保肝等治疗，术后5天恢复经口进食，逐步拔除腹腔引流管，术后11天康复出院。

术后4周复查化验未见特殊异常。考虑患者为胰腺癌，病变侵犯周围脂肪组织，并且可见脉管癌栓和神经侵犯，均是复发转移的高危因素，有化疗指征，但患者不愿接受输液化疗，遂给予口服替吉奥化疗6个周期，每个周期服药14天、休息7天。术后2年内间隔3个月复查一次，2年后改为半年复查一次。

三、患者在治疗中注意事项

胰十二指肠切除术后会留置胃管、尿管、腹腔引流管，术后早期下地活动时，需要注意保护好各种管路。患者家属还需要注意观察腹腔引流液的颜色，如果出现鲜红色、棕黄色或者米汤样液体时，应及时向医护人员回报。

采用静脉输液化疗的患者，通常会留置经外周静脉植入的中心静脉导管或静脉输液港，应注意按时到医院换药和冲管，避免感染和堵塞。化疗期间如果出现食欲下降，可以酌情配合服用抑制呕吐反应、助消化的药物。注意按时规律复查，关注血常规、肝肾功能、肿瘤标记物和影像学检查结果，出现异常及时就医。

四、患者的治疗效果

患者手术后恶心呕吐的症状迅速缓解，血清胆红素等指标逐步恢复正常，皮肤巩膜黄染逐渐消退，皮肤瘙痒症状消失，大小便颜色也逐步恢复正常。

患者出院回家后已经可以生活自理，每日除了自己遛弯锻炼，还能给家人做饭、收拾家务，正常参加社会活动，在术后1年半时见证了女儿的婚礼。

患者术后肿瘤标记物很快就降到了正常范围，术后多次复查未见异常（图6），各种影像检查也没有出现复发转移的表现。

五、患者在日常生活中的注意事项

胰十二指肠切除手术涉及胰腺、胆管、胆囊、胃、十二指肠和空肠等多个消化系统器官，消化道重建后对消化吸收功能会有不同程度的影响，术后早期应在医生的指导下从低脂、易消化的食物开始，逐步恢复饮食。进食后腹胀消化不良者，应适当少吃多餐，多摄入高蛋白、高维生素、低脂食物，进食后适当活动，促进胃肠功能恢复。

在术后出院回家后即可开始散步等运动，术后1个月后可逐步增加运动量和恢复日常工作，剧烈的体育锻炼和重体力劳动，建议在术后3个月后开始逐步恢复。

六、医生感悟

胰腺癌是一种恶性程度非常高的消化系统肿瘤，即使是接受了手术切除治疗的患者，5年生存率也只有10%左右。

由于胰腺位于腹膜后，早期肿瘤引起的症状容易被忽视，很多患者发现时已是完期，失去根治性手术切除的机会。

间断出现的上腹部隐痛或胀痛是早期胰腺癌最常见的临床表现，容易被患者误认为是胃部不适或者消化不良，导致就诊延迟，贻误治疗时机。

糖链抗原199是胰腺癌相对比较特异的肿瘤标记物，但是有一半左右的胰腺癌患者并不存在这一指标的异常，因此，不能依据糖链抗原199正常而排除胰腺癌的可能。

目前，手术切除依然是早期胰腺癌首选的治疗手段，手术中彻底切除病变的胰腺和周围可能受侵的淋巴脂肪组织是取得良好治疗效果的基础。术后根据病理结果和患者身体状态选择合适的方案进行辅助化疗，有助于减少和延缓术后复发及转移的发生。

对于局部侵犯重要血管导致不可切除或出现远处转移的患者，在患者身体允许的情况下，应积极实施化疗。近年来，随着新的化疗药物和方案的应用，胰腺癌的化疗效果有了显著提高，化疗的副反应也没有既往认为的那么严重，大多数患者都能很好的耐受，很多局部晚期患者通过化疗可以达到降期效果，重新获得手术机会；远处转移的患者通过化疗，也能够延缓病情进展，延长生存时间。

靶向治疗和免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的热点，胰腺癌患者也可以进行基因检测，对于存在特定基因突变的患者可以考虑应用靶向药物或免疫药物治疗。

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