高血压病之活血化瘀精准选药
病史简述
患者姓名：王**，女，49岁。
主诉：头晕头痛半年，加重一周。
现病史：头晕沉胀痛，头重如裹，颈部僵硬不适，头重脚轻，腰膝酸软，烦热，自汗出，手心潮。夜寐欠佳，口干不欲饮，纳可，便调，颜面及双下肢轻度浮肿。绝经一年余。
既往史：高血压病史五~六年。
初 诊
1.检查
舌象：舌质暗红，两侧大片瘀斑，舌根苔白腻。
脉象:脉寸关弦滑，尺脉沉滑。
2.诊断
（1）西医诊断：高血压。
（2）中医诊断：眩晕。阳亢於上，水亏於下，水瘀互結。
3.治疗
（1）治则治法（六经或其他）：平肝潜阳，化瘀利水
（2）处方：
白朮10g澤瀉15g天麻10g川芎20g
茯苓30g葛根10g牛膝15g杜仲10g
羌活6g茵陳15g麥芽15g桑葉10g
肉桂3g地龍10g（配方顆粒）
14付，每天1劑，自煎100每付2次，飯後半小時。
脈血康膠囊1天3次，1次3粒。
按 语
這位患者患有多年的高血压，目前已經吃了三种降压药，血压仍然控制不理想，BP=150-160/95-110，还伴有很多臨牀症狀。
◎用藥分析
患者頭暈脑脹、頭重腳輕、腰膝酸软，此陽亢於上、水亏於下。
˙陽亢於上，木旺，選桑葉和茵陳來清肝，當歸、川芎養肝活血，天麻平肝。
˙患者有項背的僵硬疼痛，用羌活、葛根解肌疏風。二者既能疏散外風，解除患者項背的僵硬不適，同時也可以治療腦缺血的內風。羌活有很強的擴血管作用，能夠降压，能改善腦供血。葛根也可以擴血管，改善微循環，具有保護血管，保護心臟的作用。
˙水亏於下，選牛膝和杜仲，補腎以養水，同時牛膝、杜仲都具有很好的降压作用，也有利水的作用。
˙患者頭重如裹，下肢輕度浮腫，這是典型水飲內停的症狀。心下有支飲，其人苦冒眩，用澤瀉湯，澤瀉配白朮。
˙手心有汗，睡眠不佳，是夾有水飲，用大劑量的茯苓，既能鎮靜又能利水；加白朮，健脾除溼；手心有汗加桂枝；合為苓桂朮甘湯，因爲用顆粒劑，故未用甘草，而且甘草能導致水鈉潴流，對降壓不利，對水溼也不利。
◎活血化瘀藥的選擇
患者舌兩側有大片長條狀的瘀斑，這是典型的血脉瘀滞的表現。
活血化瘀藥很多，如桃仁、紅花、當歸，川芎、丹參等等，都可以活血，但是如何選用活血藥才針對性更強，这就涉及到對对《各家学说·活血化瘀》課程的理解。
吴老师在活血化瘀課程中讲到：瘀血的本質，主要是血液的濃、黏、凝、聚，以及血管的異常。血液的異常主要表現爲凝血的功能異常和止血的功能異常。而高血压的病理基礎，主要是動脈血管硬化，特別是高血压後期，核心的病理改變是動脈血管的硬化，當然也有神經內分泌等其他因素參與。高血压的後期主要表現爲動脈血管的硬化，而動脈血管的硬化主要是和止血功能异常相關，止血功能主要是和血小板相關。所以此時選用的活血化瘀藥，是能針對血小板的藥物，能夠抑制血小板的聚集，降低、抑制血小板功能的藥物，才能夠對動脈硬化更有針對性。
这个高血压病例除了選用當歸、川芎、蒲黃這類常規的活血藥，重點選用了动物药地龍加脈血康膠囊，脈血康膠囊是水蛭的提取物，而水蛭是特異性的抗血小板的藥物，它能夠抑制血小板的數量，抑制血小板的聚集，水蛭還有很好的抗凝作用。
◎病情轉歸
患者用了兩周的中藥，主要症狀幾乎完全緩解，继续服用原降压藥，收縮压能穩定在130到140左右，舒張压在80到95左右，血压也明顯得到了良好控制。
◎活血化瘀如何精準選藥
通過這個病例，主要想和大家分享，通过學習太湖学堂《各家学说·活血化瘀》課程後，如何去指導臨牀精準選藥，這一點是非常關鍵的。
爲什麼我們臨牀有些常用的中成藥，按照西醫的標準，通過大樣本實驗觀察，發現對心腦血管病療效並不理想，甚则等同於安慰劑。這是因為他們不清楚中醫瘀血证背後的本質是什麼，所以臨牀選藥失其精準。
比如這位重症高血压病例，背後病理基礎是動脈的血管硬化，而和動脈血管硬化主要相關的，是瘀血裏的止血系統，西醫治療動脈硬化是用抗血小板的藥物，用拜阿司匹林和氯吡格雷；而这里靜脈的血栓，西醫是用抗凝藥物，因爲靜脈的血栓主要和凝血系統相關，西醫選肝素、低分子肝素等抗凝藥物。
落實到中醫上，若能認清瘀血的本質，對於動脈血管的硬化或栓塞不通，要選用針對血小板的藥物，比如水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥物；而對靜脈的血栓，其背後的機理是凝血功能障礙，要選草木類的活血藥，比如桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、丹參等等，這些針對凝血系統的藥物。
若是高血压的動脈硬化，或者是冠心病心絞痛的冠狀動脈硬化，單單選用當歸、川芎、紅花、丹參、赤芍這類藥物，臨牀療效一定是不理想的!
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医案整理：郭樱惠、龚林义
（本医案仅限太湖学员交流学习使用）
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