肺炎是呼吸系统最常见的一种疾病，大家已经非常熟悉了，很多人认为肺炎嘛，吃点儿消炎药，或打几天消炎针就好了，甚至有很多医生也认为肺炎治疗是个很简单的事情…… 但事实并非如此，作为呼吸专科的医生，都清楚地知道合理使用抗生素是非常的重要，不仅能有效地治疗肺炎，缩短病程，防止病情恶化，更能防止耐药菌的生成，也能减轻患者的经济负担。

西安市第九医院呼吸与危重症医学科病例分享

下面是我们科近期收治的一个典型的社区获得性肺炎治愈的病例，和大家分享如何选择抗生素。

患者，女，15岁，因咳嗽、咳痰伴发热5天。之主诉入住我科。患者主要症状是咳嗽、咳白色泡沫状痰，发热，体温最高39.5℃，无胸痛、气短，胸部CT提示右肺中叶、下叶炎症，局部实变。血常规、PCT基本正常；呼吸道病原体抗体九联检、G试验、GM试验阴性；CRP 高：38.41 mg/L；血沉稍快：38mm/h；心肌酶谱：CK、LDH、HBDH增高，提示心肌细胞有受损。

【第一阶段治疗】：患者是感染了什么病原菌，该怎么用药？ 病例中这位患者是个15岁的未成年人，为社区获得性感染，入院后给予阿奇霉素先后联合头孢西丁及头孢吡肟抗感染治疗，兼顾常见社区获得性肺炎的病原菌及不典型病原体，同时给予喜炎平清热解毒及利巴韦林抗病毒治疗。但患者体温未见明显下降，最高体温达40℃。 5天后复查胸部CT，可见肺部炎症范围明显增大。

前期治疗无效？

我们分析：可能为抗感染药物未能完全覆盖病原菌，或存在耐药可能，故急需进一步获取病原学依据，而支气管镜检查及灌洗液检查则是获取病原学最可靠的方法。

【第二阶段治疗】遂后积极动员患者及家属做电子支气管镜检查及肺泡灌洗，灌洗液送病原学宏基因NGS检测。此时院内痰培养回报为阴沟肠杆菌感染，依据药敏试验结果选用敏感抗生素头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。 同时又考虑患者为社区获得性感染，不典型病原体感染可能性很大，但经验性选择阿奇霉素治疗并未取得很好疗效，考虑存在阿奇霉素耐药可能，选择联合四环素类抗生素覆盖不典型病原菌抗感染治疗，而非阿奇霉素。 经过调整抗生素治疗后第2天，患者体温逐渐恢复正常，未再出现发热。 2天后肺泡灌洗液NGS结果回报：为支原体感染，结果与临床经验性判断及治疗结果高度吻合。 遂继续上述抗感染方案治疗5天，再复查感染指标及心肌损伤指标均明显好转，患者出院。

【第三阶段治疗】出院后继续口服米诺环素足疗程抗感染治疗10天。3周后患者来到我们呼吸科门诊复诊，复查胸部CT可见双肺炎性渗出病灶大部分吸收。目前患者一般状况良好，已返校继续学业。

这个病例是一个典型的社区获得性肺炎，通常呼吸专科的医生会根据最新版《社区获得性肺炎诊治指南》，结合本地病原菌分布情况选择制定初步的抗感染治疗方案，再依据治疗后48～72小时的疗效观察及病原学检查结果来进一步调整治疗方案。随着实验室检查技术的不断发展，给临床治疗也提供了更快更精准的指导方向。然而针对不同的病例，还需结合病人个体的特点，合理地选择抗生素，才能达到最佳的治疗效果。

【病例提供】代珊珊

【指导专家】崔亚娟