小柴胡汤方证、方义、病机及临床应用

人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。正如《素问·五常政大论》说:土疏泄，苍气达。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其事，则代谢以时而何病之有?若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。正如《素问·六微旨大论》所说:出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。然脾居中州，而司升降;胆居于胁，而主出入。胆与脾，共气相通，互为影响，故出入不利，升降亦必不调，气机一不利，则郁证因之而生。小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗;无硝黄而能通便;无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈[1]。

何谓少阳病?少阳即是半表半里证，其症状表现为往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。称半表半里者,为其病在太阳与阳明之间,既不在表，又不在里。但在病变过程中,往往是兼表（太阳）,兼里（阳明）,不能截然分开。如寒热是兼太阳之表,不欲食和呕，是兼阳明之里，唯胁满为少阳所独有。胁居身之两侧,前连于胸,后邻于背,胸为阳明所主,背为太阳所主,所以少阳病容易涉及太阳、阳明。病邪入里和出表,都要经过少阳的枢转，所以又称少阳为枢。少阳为枢，是对少阳经的生理功能的精辟概括，它能使表里间阳气转输出入,各得其所。所以治少阳病,就要紧紧抓着这个关键。也可以说少阳病就是少阳枢机不利之病。治少阳的意义，就在于使少阳枢机疏达。枢机一转，则内外通达，不能外出的可以外出，欲内入的即被切断而不能内入，也就是断太阳的来路，开阳明的出路。这就是小柴胡汤的主要作用[2]。

少阳病即病位在半表半里的阳证。病邪在表，若正气胜则表解病愈，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽，腠理遂开，邪气因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此病位，则往往影响某一脏器或某些脏器出现异常的反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明的概括特征,如上述少阳病提纲口苦、咽干、目眩，亦只说明阳热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说,这是不够全面、完整的。惟其如是,则半表半里阳证之辨,便不可专凭《伤寒论》的少阳病提纲为依据。不过辨知之法亦很简单,因为表里易知，阴阳易判,凡阳性证除外表、里者,当然即属半表半里的阳证。《伤寒论》三阳篇先太阳,次阳明，而后少阳,把半表半里证置于最末即示人以此意。小柴胡汤方是治疗少阳病的主要方剂，它的组成为：柴胡24g，黄芩9g，人参9 g ，半夏12g，炙甘草9g，生姜9g，大枣(擘)4枚。方中的柴胡苦平，《神农本草经》谓:治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新，可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的功能，方中用柴胡为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液，小柴胡汤中用人参更有其重要的特殊意义。病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却，而现血弱、气尽、腠理开的病机、病态，补中滋液，实是此时祛邪的要着，徐灵胎谓 :小柴胡汤之妙在人参,确是见道之语[3]。

小柴胡汤在中医曾用于特殊体质和类似肺结核样倾向的消耗病样体质，且脉大有力，腹肌紧张，胸胁苦满；各种急性热性病，发烧数日，寒热往来，咳嗽，食欲不振，口苦，胸胁苦满，舌苔白薄或腻者。经用抗菌素效果不显著的热性疾病；胸部疾病，有发烧、咳嗽、胸痛、胸胁苦满,由于肝、胆、胃部疾病而引起呕吐、便秘、食欲不振等；头颈部炎性疾患而引起的化脓性症候群。肾炎、肾孟肾炎、肾结石；翠丸和附肇炎、附件炎、产褥热等；阴部疹痒症、脱发等病，自律神经功能紊乱、神经衰弱综合症、肝郁、痈症、精神分裂症。小柴胡汤方之所以有如此广泛的效应，研究认为不是直接作用于某种证或病，而是调动人体内在的抗病能力而使邪祛正复，气血重归平和[4]。

小柴胡汤证中伤火逆，脏阴易动，故重用补中品，其病机为上逆下陷中虚，此方一面升陷，一面补中以调升降。足厥阴肝经乙木之气左升，足少阳胆经甲木之气右降，小柴胡汤证中呕、渴、口苦、心烦、目赤、两耳无所闻均可理解为甲木之气不降，胆火不降，致使乙木不升，二者又互为因果，柴胡、黄芩之运用，拟在恢复乙甲二木升降之气机。而戊土之气机右降，带动整个人体右降之势，故应用生姜、半夏以右降阳明戊土，中土如轴，调节机体升降不离中轴，风木妄动同样也会乘侮中土，方中人参、炙甘草、大枣旨在厚土又不伤气津所设[5]。

【参考文献】

[1]刘渡舟.小柴胡汤解郁功效例举[J].中医杂志,1985(05):12-13.

[2]张磊.略谈小柴胡汤桂枝汤方证及其在临床上的运用[J].河南中医学院学报,1979(03):1-4.

[3]冯世纶.经方的半表半里阳证[J].中华中医药杂志,2003,18(4):308-310.

[4]汤岳龙.日本汉方中小柴胡汤方的应用[J].中药材,2005(9).

[5]刘奇,李秋萍,陈延,etal.小柴胡汤方义浅释[J].江西中医药,2016(4):12-12.

整理丨菟丝子

校对丨王德福

图片丨菟丝子

◆版权声明◆

本平台所使用的图片、音视频、文字仅用于学习交流，版权归相关权利人所有，如存在侵权及使用不当情况，请及时与我们联系删除或协商授权事宜。