案145小柴胡合二陈治头昏目眩纳差案

患者：女14岁。 25.01.02来诊

主诉：头昏目眩5天。

刻下：头昏痛、目眩、感觉房子都在转、体位改变会加重（比如骤然起身、睡觉时大幅度翻身）。纳差，不呕不渴、无心慌心悸、无汗。二便可，睡眠一般。舌润微黄腻，脉有力。

思：头昏痛、目眩、纳差、脉有力、舌润微黄腻-拟小柴合二陈汤+天麻。

柴胡15g 黄芩9g 党参9g 法半夏15g 大枣15g 甘草6g 生姜3片 天麻15g碎 茯苓20g 陈皮10g  1剂

25.01.04微信回访：患者感觉缓解了50%。头昏有缓解，走平地不昏了，现在就是大幅度转动会像之前那样头昏。头痛的话睡觉不侧翻就不痛。看起来还是体位变化影响大（痰湿水饮作祟？）

25.01.05二诊：今早诉又好些了（距离昨天微信回访又过了一个对时），一天比一天好。比如昨晚睡觉翻身就不头痛了。

现在头昏好多了，房子不转了。胃纳稍好能比之前多吃两口。前方在跟。

柴胡15g 黄芩9g 党参9g 法半夏15g 大枣15g 甘草6g 生姜3片 天麻15g碎 茯苓20g 陈皮10g  1剂按：此案主诉：头昏痛、感觉房子都在转。这是病人明确的自觉症状，她会清清楚楚的告诉你。

一般我的问诊思路，问那些，排除哪些

1头昏会恶心想吐吗？如果带恶心想吐，我们也许会用到半夏、生姜这样的药物。比如小半夏汤（诸呕吐，谷不得下），小半夏加茯苓汤（卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。先渴后呕，此为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之）。又比如头昏痛、恶心吐清水痰涎，是不是有吴茱萸汤机会。眩悸者，小半夏加茯苓汤主之，这里可以拓展一下，一般悸，我们多说桂枝证，但是茯苓也可以，仲景老师一般桂枝茯苓配伍，治疗水饮悸动，比如苓桂枣甘汤脐下动悸，防己茯苓汤水气在皮肤中，四肢聂聂动。都是茯苓桂枝配伍。头昏眩-多有茯苓白术证。头昏目眩多为水气做怪，常有苓桂剂机会，比如半夏白术天麻汤，苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓泽泻汤等等。

2头昏起来会心慌、会出冷汗吗？如果患者说我晕起来心里发慌跳动，全身出汗。这种多有桂枝证。桂枝证-心悸、身痛、肢冷、汗出...临床很多低血糖病人有这种表现，一发病就头晕乏力、心慌、全身出汗。

3上面问诊得到，不呕不渴，已经可以排除一些方药，不呕比如带半夏类的，不渴比如泽泻类的。不汗出心慌比如桂枝类的。

4以前这种头昏眩体位改变加重的，特别是体位改变会加重我们多认为是水气痰饮病的重要指证。我常常苓桂剂、五苓散、茯苓泽泻汤就直接去了，既往也多有效果。但是现在我没以前那么莽了，不像之前上来就去。

这个人舌润，不干燥，但绝说不上水滑，按照张庆军老师经验，水气病或者说水分证，如果舌水滑，你可以大胆去用，如果不水滑，那你要掂量下了。那我们需要更多的证据，痰饮水气的证据，比如头昏、口渴不欲饮、小便不利、大便溏、心慌、动悸等等.

头痛、头昏目眩、纳差、脉有力、舌润微黄腻-我选择小柴胡+二陈汤+天麻。

纳差啊，胃虚，胡希恕老师经验，纳差胃虚多宜半夏。加天麻原因是他医经验，此药可以放松血管缓解头痛这样。在临证的时候，听到患者描述病情，我们大脑已经开始检索伤寒论的条文、关键词点、抓手。心里确定大概方向，辩出是太阳病，还是少阳病，具体到哪一个方证、药证。

其实心里有很多想法，但到了要写下来的时候总是不知所云，词穷。最近有一些同学朋友，总问我怎么更新慢了，确实最近没有什么经典速效的病案，大家看到的案，是我想让大家看到的案，实际生活里还有很多不效的案，或者缓效的案，尤其那种你说有没有好转，有好转，治好没么？又没有完全治好病案！

也有一些朋友通过公众号像我求助。在此还是说一句，如有身体不适，请及时线下就医！