感染性疾病的药物治疗（五）
心血管系统感染的药物治疗
01感染性心内膜炎
(一)初始经验治疗
常见病原菌：草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧革兰阴性杆菌等。
首选药物：首选苯唑西林，静脉滴注，一次1～2g，每4小时1次，加庆大霉素，静脉滴注，一次80mg，每8小时1次。或首选青霉素静脉滴注，一次400万U，每6小时1次。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每8小时1次。或氨苄西林，一次2～3g，每6小时1次。加阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。疗程一般4~6周。
次选药物：若有心脏修补术或者青霉素过敏，或者怀疑为耐甲氧西林的金葡菌感染时，可用万古霉素，静脉滴注，15mg/kg，每12小时1次，加利福平，一次0.3g，口服，一日2～3次。
说明：对于人工心脏瓣膜心内膜炎和真菌性心内膜炎，疗程需要6～8周或更长，以降低复发率。应用庆大霉素和万古霉素时要监测血药浓度和药物对耳、肾的毒性。
(二)葡萄球菌属感染
首选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首选苯唑西林，一次1～2g，静脉滴注，每4小时1次，可以联合阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。治疗至少4周。若为人工瓣膜性心内膜炎则疗程至少6周。甲氧西林耐药的葡萄球菌患者：去甲万古霉素(剂量同上)，联合磷霉素钠，静脉滴注，一次2～4g，每8小时1次。
次选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌属患者：如果对青霉素过敏，可用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。甲氧西林耐药的葡萄球菌属患者：也可以用万古霉素联合利福平，一日0.6~0.9g，分1~2次口服。
(三)草绿色链球菌感染
首选药物：青霉素敏感株患者：青霉素，静脉滴注，一次400万U，每4小时1次；加(或不加)庆大霉素，静脉滴注，一次1mg/kg，每8小时1次。或头孢曲松，静脉滴注，一次2g，一日1次。青霉素相对耐药株患者：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或去甲万古霉素，静脉滴注，一次0.8g，每12小时1次。对青霉素高度耐药时可用万古霉素；或替考拉宁，静脉滴注，一次0.2～0.4g，一日1次，加庆大霉素(同前)。
次选药物：青霉素敏感株：次选是青霉素，静脉滴注，一次200～400万U，每6小时1次。加阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。对青霉素过敏者可用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。
说明：单独应用青霉素或万古霉素治疗完全敏感的链球菌性心内膜炎应持续4周。治疗人工瓣膜性心内膜炎至少用药6周。对青霉素、庆大霉素和万古霉素均耐药者选用亚胺培南西司他汀，静脉滴注，一次0.5g，每8小时1次，加氨苄西林，静脉滴注，一次2～3g，每6小时1次。治疗更耐药的病原菌用4～6周。
(四)肠球菌属感染
首选药物：青霉素，1800万～3000万U，分6次静脉滴注或24小时持续静脉滴注；联合庆大霉素，一次1mg/kg，每8小时1次。或氨苄西林，静脉滴注，一次2g，每4小时1次，联合庆大霉素，一次1mg/kg，每8小时1次。
次选药物：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或去甲万古霉素，静脉滴注，一次0.8g，每12小时1次；联合庆大霉素，静脉滴注，一次1mg/kg，每8小时1次(仅用于对β内酰胺酶类过敏者)。利奈唑胺，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次，疗程2～4周。
说明：头孢菌素不推荐做为青霉素过敏的替代药物，因为其对肠球菌的作用较差。利奈唑胺的使用要严格掌握适应证，仅限于治疗MRSA和耐万古霉素的屎肠球菌。
(五)需氧革兰阴性杆菌感染
首选药物：哌拉西林或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每6小时1次。联合氨基糖苷类。
次选药物：第三代头孢菌素，或β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂与规格复方制剂与规格联合氨基糖苷类。
(六)念珠菌属感染
首选药物：两性霉素B，静脉滴注，一次0.6mg/kg，一日1次。一周后，一次0.8mg/kg，口服，隔日1次，至手术后6~8周。联合氟胞嘧啶，一次100～150mg/kg，分4次口服，或分2次静脉滴注。
说明：肾功能损害者剂量宜减少。
血液系统感染的药物治疗
01社区获得性败血症
可能感染菌：大肠埃希菌、葡萄球菌属等。
首选药物：广谱的抗假单胞菌青霉素类，如哌拉西林他唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次；或替卡西林克拉维酸钾，静脉滴注，一次3g，每6小时1次。或广谱的头孢菌素类，如头孢他啶，静脉滴注，一次2g，每12小时1次。或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每12小时1次。如为疑似假单胞菌感染或为严重败血症或患者近期出院，可加用氨基糖苷类药物。
次选药物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染时，可加用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或替考拉宁，静脉滴注，第1天0.4g，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染可应用广谱头孢菌素，加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时1次。
说明：去甲万古霉素要监测血药浓度。
02医院获得性败血症
可能病原菌：葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌、真菌。
首选药物：广谱抗假单胞菌的ß内酰胺类抗菌药，如头孢他啶，一次2g，静脉滴注，每12或8小时1次。哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注，每8小时1次。替卡西林克拉维酸钾，一次3.2g，静脉滴注，每6小时1次。或亚胺培南西司他汀，一次0.5g，静脉滴注，每8或12小时1次。或美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每8或12小时1次。
次选药物：如疑似假单胞感染或多重耐药菌或严重脓血症等，可加用氨基糖苷类药物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染，可应用广谱头孢菌素类，加甲硝唑一次0.5g，静脉滴注，每12小时1次。说明：真菌性败血症可以给予相应的抗真菌药物治疗。
03血管导管类败血症可能病原菌：金葡菌、革兰阴性菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白色念珠菌。
首选药物：万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。
次选药物：如怀疑为革兰阴性菌脓毒病，特别是免疫功能受损者，选用广谱抗假单胞菌的ß内酰胺类抗菌药。如怀疑为大肠埃希菌，可选用第三代头孢菌素。
说明：如怀疑为金葡菌、假单胞菌或念珠菌导致的感染，应考虑除去血管内导管。去甲万古霉素要监测血药浓度。
