辅助用药，中成药直接被医院拒绝采购！如果没有回扣，你还会不会卖药了？
医改北京论坛（第11期）
主题：长期护理保险制度建设
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小保不太赞成辅助用药这个名词，因为很多药物虽然不起主要治疗作用，但确实是临床必需的，譬如某治疗类药物会带来肝损伤，所以必须要辅助使用保肝类药物。这个保肝类药物就属于辅助用药，但又是必须使用的。目前也没有一个国家部门明确提出辅助用药的概念，也没有出台国家层面的辅助用药目录。建议设立重点监测药品目录会更合适一些，避免不分良莠一棍打死。但本文确实值得借鉴思考，特分享给大家。
7月12日，中南大学湘雅二院在医院官网发布《备案采购药品资料递交通知》：
通知中明确表示，采购药品为临床必需的治疗性药品，中药制剂、辅助用药品不予接受。
像湘雅二院这样的超级大型三甲医院代表的是湖南省医学诊疗最高水平，后续不仅会在省内带来非常强的示范效应，也有可能带来很多其他省市的跟随。
一刀切是否符合市场原则？
近年来，受到医保控费、控制药占比等政策的影响，中成药和辅助用药确实在不同程度上受到全国多个省市的重点监控，也备受争议。
与湘雅二院此次明确不予接受不同的是，此前多数出台相关辅助用药政策的医院并不是一刀切，多为窗口指导与监控。比如采用医院自定药品目录、对目录分级管理、医院药品使用监控、限定辅助用药使用比例、处方点评与临床路径管理等的方式来控制辅助用药的使用。
那么现在就开始完全限制辅助用药，中成药和中药注射剂进院真的符合市场规律吗？我的看法是，不合理但无奈！其实从近年来的医改政策我们可以看出，对于控费和控制药占比国家是认真的，其中非常行之有效的办法就是控制那些吃不死，治不了，价格高的辅助用药。
不光是政策层面，舆论层面的发酵也在无形中推进大批中药注射剂与辅助用药走向死亡。从2015年开始到现在，已经有十几个省都相继给出了辅助用药目录，市场不会永远等下去，缓冲期也已经很久了。
而湘雅医院自身由于受制于医保控费和拒付，其实已经因限制收本地医保病人上过新闻了，那么这次为什么会做如此激烈的决策呢？
其实重要原因之一并不复杂：回扣驱动下的超量辅助用药与中药注射剂的使用！因为各个药企在辅助用药领域和整体来说疗效一般，价格却不便宜的中药注射剂营销上，都舍得大笔砸钱，其中很大一块变成了回扣，这是全行业的现象！
因此在医院整个医保控费和拒付的背景下，无论医院如何窗口指导，提供循证以及轻微处罚过量开药医生，无法根治这个问题，并仍然不停地大量使用，挤占总盘子，导致医院无法满足其他医疗服务的需要。
而药品零加成意味着从医院运营角度，不像之前还有15的毛利，现在多开药挤占了高毛利的诊疗手术和医技检查费用，得不偿失，于是医院和医生在各自利益驱动下形成了博弈行为。
医院的三令五申，会被医生以各种临床需要和特殊情况不断过线，而又法不责众，因为这世界上没有任何一种销售行为有效性能跟回扣相比，而群体无道德是一个普遍的哲学命题，跟具体医生无关，A不做有B，B不做有C，不可能靠什么教育或者行风建设来解决，只有利益驱动和惩罚才行，最后出现了如此激烈的一刀切政策，干脆绝掉，也别再搞什么小动作了。确实不合理，但是也无奈。
而且我相信未来这种博弈会愈演愈烈，有人做就会有人跟随，对整个相关产业药企是一个巨大的生与死的考验！
下面我们看一下辅助用药的国家相关政策：
2011年《三级综合医院评审标准实施细则》中药事与药物管理持续改进中规定：医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。
2015年《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）：建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。
2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）：加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。
2015年，《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）：推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。
2016年4月，国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，公立医院改革试点城市要列出具体清单，对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，初步遏制医疗费用不合理增长的势头。
省市和医院相关政策
2015-2016年，内蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、辽宁9省相继发布辅助用药目录清单。同时出台了不少有关于规范医疗机构辅助用药管理方式的政策，主要是针对临床用量大的辅助药品的不合理用药行为，加强管理，以达到控制医疗费用不合理增长的目的。
2017年，江苏（共6市）以及青岛市明确出台了辅助用药目录。
2018年1月22日，河南省18个省辖市卫计委、21家省直医院、9个省直管县卫计委均公示了重点监控营养性、辅助性用药目录，共计48个目录。
一品两规和一致性评价带来的变化
湘雅二院的通知中还提到：药品必需是代表临床专科前沿发展的原研专利药品或者通过一致性评价的仿制药品，并且必需符合我院一品两规的要求。
国家卫生部发布《处方管理办法》的第16条规定：医疗机构购进药品，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。即一品两规。
目前我们国内药品批文数量为18.9万个，其中仿制药产品占95%。药品同质化严重，低水平重复问题突出。本身在一品两规的铁律下，部分仿制药就已经很难进入医院市场了，而湘雅二院的这个必须通过一致性评价的仿制药物就使得药厂的日子更不好过。
很多临床上安全无效的辅助药物，可能未来根本不需要做上市后再评价就会被临床抛弃，直接换成有治疗价值的药物。因为这些产品不仅无效而且还竞争种类繁多，商业逻辑的核心就是以回扣为驱动。在国家严厉打击商业贿赂的背景下，药厂的营销方式会发生巨大的变化，没有回扣卖不出药，但更可怕的是医院未来根本不要你的药。因此，这些药厂的产品结构将被迫会有很大调整。
通过一致性评价，且已经进入医院一品两规的药品会不会有优势呢？
从长期来说，一致性评价会推进市场准入和优先采购，但医院个体有很大的自由裁量权，所以要不要你的药完全看医院自己，在医保控费的大前提下，在早期未必给很多药企带来机会，反而可能会带来巨大的成本支出。
目前对于通过了仿制药一致性评价的药品，很多省份出台了直接挂网采购等的政策，但是由于 一品两规的阻碍，进入医院依旧道阻且长。但是后期随着大批产品的出局以及医保支付的相应新政策的倾斜，市场的产品结构一定会发生翻天覆地的变化！现在还在乐呵的药企，很可能未来会想哭，但是哭不出来！
如果没有了回扣，你还会不会卖药？
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