头皮长红斑只想到脂溢性皮炎？皮肤镜加持助你鉴别
头皮发红是一种十分常见的主诉。在临床实践中，却因其多样性，具有一定的诊疗挑战。引起弥漫性头皮红斑的疾病有很多，如银屑病、脂溢性皮炎、接触性皮炎、弥漫性扁平苔藓、皮肌炎和头皮玫瑰痤疮等。这些疾病的管理各不相同，因此准确诊断是获得良好疗效的前提。
组织病理学是鉴别诊断的金标准，但需要头皮活检。在许多病例中，临床查体结合皮肤镜检查足以确诊。Waśkiel-Burnat Anna 等人近日在 Clin Exp Dermatol 发表的综述，对上述疾病的临床表现和皮肤镜特征进行了归纳对比，以帮助皮肤科医生在临床的实践工作。
图 1 .（a）银屑病；（b）脂溢性皮炎；（c）弥漫性扁平苔藓；（d）接触性皮炎；（e）皮肌炎；（f）头皮玫瑰痤疮（图源：Waśkiel-Burnat A 等 2023）
图 2 .（a）银屑病：肾小球样血管，白色弥漫性鳞屑和点状出血；（b）脂溢性皮炎：黄色鳞屑和细树枝状血管；（c）弥漫性扁平苔藓：毛囊周围鳞屑、红斑和毛囊开口减少；（d）接触性皮炎：黄色渗出物和肾小球样血管；（e）皮肌炎：血管迂曲；（f）头皮玫瑰痤疮：树突状血管（图源：Waśkiel-Burnat A 等 2023）
这些病因都有哪些临床表现和皮肤镜特征？
1.头皮银屑病
临床表现：典型表现是边界清楚的红色斑块伴白色鳞屑，可延伸至发际线以外（图1a），多伴有瘙痒。与头皮银屑病相关的脱发很常见，尽管可能观察到瘢痕性秃发，但多数情况下不会发生。
Bruni 等人区分了头皮银屑病的七种临床表现：斑块型银屑病（常见红斑和白色鳞屑）；薄鳞屑；脂溢性银屑病（有油腻皮屑）；银屑病帽（厚的银白色鳞屑）；石棉状糠疹（厚积的黄色黏着性鳞屑）；瘢痕性银屑病性脱发；脓疱型银屑病。
毛发镜：血管是头皮银屑病最常见的毛发镜特征，特征性表现为扭曲的红色环状和点状血管（高倍镜下可观察到肾小球样血管）（图2a），具有最高的诊断价值。根据 Micali 等人的研究，肾小球样血管常见于斑块中心，而扭曲袢则存在于斑块外围。银屑病的血管为多发，可呈弥漫性、斑片状或多边形分布。
银白色、弥漫性鳞屑是头皮银屑病的特征。然而，毛囊周围鳞屑也常见。黄色、油腻的鳞屑可见于脂溢性银屑病患者。点状出血，也称为出血点，可在银屑病的鳞屑被刮掉时出现（皮肤镜下 Auspitz 征）。
2. 脂溢性皮炎
临床表现：头皮脂溢性皮炎的特征是出现红斑和干燥、片状脱屑（头皮屑）或黄色、油腻的鳞屑（图1b），可伴有瘙痒。脂溢性皮炎通常具有季节性，即在冬季加重，在夏季缓解。
毛发镜：脱屑是脂溢性皮炎的主要特征。弥漫性黄色鳞屑是最具特征性的表现，但白色和毛囊周围鳞屑也常见（图2b）。细枝状血管是脂溢性皮炎最常见的血管形态，也可以观察到虚线、逗号和线状血管。与银屑病相反，脂溢性皮炎的血管排列不规律。无结构的红色区域是头皮脂溢性皮炎的另一特征。
3. 弥漫性扁平苔癣
临床表现：弥漫性扁平苔藓的特征是头皮红斑和轻度头发稀疏（图1c）。相关的主观症状包括瘙痒或疼痛。
毛发镜：弥漫性扁平苔癣的毛发镜检查显示毛囊周围有鳞屑和红斑（图2c），毛囊开口减少，白色斑块广泛弥漫性分布于整个头皮。此外，簇状毛发也可能是断发。
4. 接触性皮炎
临床表现：头皮接触性皮炎患者很少出现典型的湿疹病变，即红斑和/或鳞屑（图1d）。相反，急性或慢性头皮瘙痒或脱发较为常见。典型的湿疹病变可见于发际线、耳朵、耳后区域和颈部。头皮接触新产品的病史询问十分重要。
毛发镜：鳞屑和黄色渗出物（图2d）是最常见的毛镜特征。头皮接触性皮炎的鳞屑通常是弥漫性的，呈白色或黄色。在一些患者中，可能观察到毛囊周围管状鳞屑。点状血管、逗号血管和环状血管共存是头皮接触性皮炎患者最常见的血管形态。然而，树形血管也很常见。头皮接触性皮炎的其他特征是出血点和渗出。
5. 皮肌炎
临床表现：头皮皮肌炎的特征是出现红色鳞屑状斑块（图1e）、脱发和皮肤异色症。此外，大多数患者出现瘙痒。
毛发镜：头皮皮肌炎的毛发镜特征是扩张扭曲的血管（图2e），血管呈树突状，毛囊间或毛囊周围有色素沉着。此外，还可观察到弥漫性和毛囊周围的鳞屑。即使在临床上无头皮受累表现的患者中也可以观察到这些特征。
6. 头皮玫瑰痤疮
临床表现：头皮玫瑰痤疮的特征是出现红斑（图1f）、毛细血管扩张和丘疹性毛囊炎和脓疱。常见瘙痒或烧灼感。皮损对外用糖皮质激素治疗无反应。这种疾病在男性中更为常见。在大多数情况下，只伴有轻微的面部病变。
皮肤镜：特征为多边形或树状血管（图2f），毛囊周围白色或淡黄色的鳞屑。此外，还可能发现毛囊扩张和橙黄色区域。
综上所述，以上提到的六种疾病是头皮发红较为常见的原因。在弥漫性头皮红斑中，结合临床和皮肤镜特征有助于建立正确的诊断。当无法明确病因时，再进行组织学检查。
✩ 文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
作者：杨炳轶
投稿：zhangxinyu2@dxy.cn
题图：图虫创意
参考文献
[1] Waśkiel-Burnat Anna,CzuwaraJoanna,Blicharz Leszek et al. Differential diagnosis of red scalp. The importance of trichoscopy.[J] .Clin Exp Dermatol, 2023, undefined: undefined.
